Mutuas

> QUÉ ES UNA MUTUA

Es una asociación de empresarios, que se financian con recursos púbicos (a través de las cuotas patronales por los conceptos que cubren), que no tienen ánimo de lucro, y que asumen la protección de los trabajadores de las empresas asociadas.

Son por tanto entidades privadas, que colaboran en la gestión de la Seguridad Social y que funcionan en todo el territorio nacional.

Las autoriza el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, y tienen que estar inscritas en un registro especial que depende de este Ministerio.

Las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social forman parte del sector público estatal de carácter administrativo, de conformidad con la naturaleza pública de sus funciones y de los recursos económicos que gestionan, sin perjuicio de la naturaleza privada de la entidad.

> QUÉ HACEN LAS MUTUAS

Se ocupan de las contingencias profesionales, (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) llevan a cabo una protección integral, en base a la cual vienen a cubrir  todas las vertientes de esta protección, desde la prevención hasta la gestión de las prestaciones económicas, pasando por la asistencia sanitaria en toda su amplitud.

Gestiona las siguientes prestaciones económicas:

  • Prestaciones por contingencias profesionales de los trabajadores de las empresas asociadas:
    • Subsidio de incapacidad temporal (IT) por contingencias profesionales
    • Prestación por cuidado de menores afectados por cáncer y otra enfermedad grave
    • Prestaciones por riesgos durante la lactancia natural, y el embarazo
    • Indemnización por lesiones permanentes no invalidantes
    • Prestaciones por incapacidad permanente (IP) derivada de contigencias profesionales
    • Prestaciones por muerte y supervivencia (MS) derivadas de contingencias profesionales:
      • Auxilio por defunción
      • Pensión de viudedad
      • Pensión de orfandad
      • Prestaciones a favor de familiares
      • Indemnización por muerte derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional
    • Subsidio por incapacidad temporal (IT) por contingencias comunes de los trabajadores de las empresas asociadas
    • Prestaciones por contingencias profesionales de los trabajadores autónomos adheridos
      • Prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave
      • Prestaciones por riesgos durante la lactancia natural, y el embarazo
      • Indemnización por lesiones permanentes no invalidantes
      • Prestaciones por incapacidad permanente (IP) derivada de contingencias profesionales
      • Prestaciones por muerte o supervivencia derivadas de contingencias profesionales
        • Auxilio por defunción
        • Pensión de viudedad
        • Pensión de orfandad
        • Prestaciones a favor de familiares
        • Indemnización por muerte derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional
      • Subsidio de incapacidad temporal, por contingencias comunes y profesionales, de los autónomos adheridos
      • Prestación por cese de actividad de los autónomos adheridos.

La protección es diferente según la contingencia acontecida (accidente de trabajo y/o enfermedad profesional), y según la naturaleza de la prestación, ya que la Mutua solo abona directamente los subsidios por incapacidad temporal y la indemnización por lesiones permanentes no invalidantes, haciéndose cargo en los demás supuestos del pago mediante la capitalización de los impuestos en la Tesorería General de la Seguridad Social.

La Mutua gestiona desde el inicio hasta el final el accidente, lo que es el pago de la incapacidad temporal, o la gestión de la incapacidad permanente, las pensiones por muerte o supervivencia, la asistencia sanitaria y rehabilitación, mientras que en los casos de enfermedad profesional solo gestionan la prestación por incapacidad temporal, las de Incapacidades permanentes y aquellas otras producidas por muerte o supervivencia, son responsabilidad de la entidad gestora (si bien a la mutua le corresponde la contribución que se le asigne para hacer frente, en régimen de compensación, a los gastos generales derivados de tal contingencia).

> CÓMO SE FINANCIAN LAS MUTUAS

Se realiza a través de los siguientes ingresos:

  • De las cuotas de la Seguridad Social adscritas a las mismas (como fuente de financiación principal)
  • De los rendimientos, incrementos, contraprestaciones y compensaciones obtenidos tanto de la inversión financiera de estos recursos como de la enajenación y desadscripción por cualquier título de los bienes muebles e inmuebles de la Seguridad Social adscritos a aquéllas.
  • Y en general, mediante cualquier ingreso obtenido en virtud del ejercicio de la colaboración o por el empleo de los medios de la misma.

La Tesorería General de la Seguridad Social entrega a las Mutuas:

  • Las cuotas por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales ingresadas en aquélla por los empresarios asociados a cada una o por los trabajadores por cuenta propia adheridos.
  • Así como la fracción de cuota correspondiente a la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
  • La cuota por cese en la actividad de los trabajadores autónomos.

Y el resto de cotizaciones que correspondan por las contingencias y prestaciones que gestionen previa deducción de las aportaciones destinadas a las Entidades Públicas del sistema por el reaseguro obligatorio y por la gestión de los servicios comunes.

> DUDAS MÁS FRECUENTES

Haciendo clic sobre cada pregunta, se despliega su contenido.

Sí, pero la decisión en la elección de Mutua para formalizar la protección de un AT (accidente de trabajo) y EP (enfermedad profesional), corresponde en exclusiva al empresario.

La empresa debe proteger a todos los trabajadores que presten servicios en centros de trabajo de una misma provincia con una misma Mutua, pero no está obligada a proteger a todos los trabajadores con una misma Mutua, puede asociarse a varias mutuas si se trata de una empresa con centros de trabajo y trabajadores en distintas provincias.

Los autónomos que deban o quieran tener cobertura por incapacidad temporal, deberán adherirse obligatoriamente a una Mutua (salvo los autónomos en alta en el Régimen de la Seguridad Social para autónomos RETA (antes de 1998, y siempre que no cambien de entidad).

La adhesión del trabajador por cuenta propia a una Mutua, se hace mediante la firma de un documento, a los solos efectos de obtener la prestación económica por incapacidad temporal o las prestaciones que procedan por contingencias profesionales, sin que por esta sola circunstancia adquiera la condición de asociado o mutualista de la entidad, y por tanto sin adquirir los derechos y deberes derivados de la asociación.

El régimen será optativo u obligatorio según el régimen en el que se esté encuadrado el autónomo:

  • Voluntaria, si es un autónomo del Régimen Especial del Mar, respecto de las contingencias profesionales (podrá optar por el Instituto Social de la Marina o la Mutua). La protección por contingencias comunes deberá formalizarla obligatoriamente con el Instituto Social de la Marina.
  • Parcialmente obligatorio para el resto de los autónomos, ya que hay que diferenciar:
    • Si es un autónomo del Régimen de la Seguridad Social para Autónomos:
      • Es obligatoria la cobertura por Incapacidad Temporal derivada de contingencias comunes
      • Es voluntaria la cobertura por contingencias profesionales (salvo excepciones). En caso de que opte por cubrirla, debe ser con la misma Mutua que cubra la incapacidad temporal por contingencias comunes.
    • Si es un autónomo del SETA (autónomos agrarios integrados en el RETA):
      • Es voluntaria la cobertura por Incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
      • Es obligatoria la cobertura por contingencias profesionales.

Ante un accidente de trabajo sufrido por un trabajador de una empresa asociada a la mutua, ésta se encarga:

  • De la expedición de los partes médicos de baja, confirmación de baja y alta, así como la declaración del derecho al subsidio, su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción.
  • Abona el subsidio

Ante una prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, la mutua se encarga:

  • La mutua requiere informe del Servicio Público de Salud u de la Comunidad Autónoma correspondiente, que certifique la grave enfermedad.
  • Abona el subsidio

La Muta trata de  compensar económicamente  al trabajador por las lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo, causadas por accidente de trabajo o enfermedad profesional que, sin llegar a constituir una incapacidad permanente, suponen una disminución o alteración de la integridad física del trabajador, siempre que estén recogidas en el baremo establecido al efecto.

Pero son las direcciones provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social a través de los Equipos de Evaluación de Incapacidades (EVI), quiénes declaran la existencia de las lesiones permanentes. No la Mutua.

La Mutua abona la prestación consiste en una indemnización a tanto alzado. La cuantía de la indemnización es igual a 24 mensualidades de la base reguladora que sirvió para el cálculo del subsidio de incapacidad temporal del que se deriva la incapacidad permanente.

En los supuestos en que no existiera incapacidad temporal previa, por carecer de tal protección el beneficiario, se tomará como base reguladora la que hubiera correspondido por incapacidad temporal, de haber tenido derecho a dicha prestación.

Se abona en un pago único.

Al igual que en el caso de una lesión permanente no invalidante, la Mutua necesita que las direcciones provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social a través de los Equipos de Evaluación de Incapacidades (EVI), declaren la existencia de una incapacidad permanente parcial.

La mutua abona la indemnización, pero la verificación de la situación, el reconocimiento del derecho y la cuantía lo determina el Instituto Nacional de la Seguridad Social.

En caso de muerte causada por accidente de trabajo o enfermedad profesional, se concede a determinados beneficiarios, además de la correspondiente pensión, una  indemnización a tanto alzado.

Los beneficiarios son:

  • El cónyuge, el sobreviviente de la pareja de hecho, el excónyuge divorciado, separado o con matrimonio declarado nulo, beneficiarios de la pensión de viudedad
  • Los huérfanos, beneficiarios de la pensión de orfandad.
  • El padre y/o la madre  que estén a cargo del  fallecido, siempre que no existan otros familiares con derecho a pensión por muerte y supervivencia, ni ellos mismos tuvieran derecho a ella con ocasión de la muerte del causante.

En caso de enfermedad profesional, las mutuas solo asumen directamente el pago y la gestión de la Incapacidad Temporal (en los mismos términos que el accidente de trabajo).

 

El resto de las prestaciones por enfermedad profesional son gestionadas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, situándose la colaboración de las Mutuas en la entrega a la Tesorería General de la Seguridad Social.

 

No obstante, las mutuas, en orden a la contribución que tienen asignada para  hacer frente, en régimen de compensación, a las prestaciones derivadas de enfermedades profesionales distintas a las correspondientes a la situación de Incapacidad Temporal, pueden optar por sustituir dicha contribución por el ingreso del capital coste correspondiente de la pensión u otra prestación económica de carácter periódico.

 

La determinación del carácter profesional de la enfermedad profesional que origina la situación de Incapacidad Permanente o muerte del trabajador siempre le corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social. También corresponde la Instituto Nacional de la Seguridad social la responsabilidad en orden a la gestión y mantenimiento de las prestaciones económicas periódicas por enfermedad profesional, así como la determinación de la mutua que, por haber ejercitado esta opción, resulte responsable del ingreso del capital coste.

Sí, desde el año 2004, incluyen esta cobertura tanto de los trabajadores de las empresas asociadas (si así lo deciden éstas), como la de los autónomos adheridos.

En este caso, corresponde a la Mutua la expedición de los partes médicos de baja, confirmación de baja y alta, así como la declaración del derecho al subsidio, su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción.

Si el accidente es muy grave, no dudes en acudir al centro médico más cercano, comunicándoselo en el plazo más breve posible a la mutua. Para eso, es importante que sepas qué mutua tiene contratada tu empresa.

No obstante, siempre que puedas, y si el accidente de trabajo te ha ocurrido en horario laboral, y el tiempo y las circunstancias lo permiten, acude a la mutua. Será una prueba importante para poder rebatir a la mutua el que pueda decirnos que no ha sido un accidente de trabajo, sino que es ajeno al trabajo.

Si necesitas más información sobre que se considera accidente laboral, pincha aquí

http://www.empleo.gob.es/es/Guia/leyes/D220656.htm

Si no estás conforme con el diagnóstico que te han dado, por no considerarlo accidente de trabajo, EXÍGELES una hoja de reclamaciones que la propia Mutua tiene que tener y debe facilitarnos. También podemos reclamar a través de Oficina virtual de Reclamaciones, en el siguiente enlace https://www.ovrmatepss.es/virtual/ Nuestra queja llegará a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad, dejando el paso de denuncia necesario para posteriores reclamaciones si la hubiera.

En el momento de abandonar la Mutua debes de llevarte SIEMPRE UNA COPIA DEL INFORME MÉDICO.

SI NO TE DAN LA BAJA Y NO PUEDES TRABAJAR, ve al médico de cabecera y solicítale la baja; conviene llevarle la documentación de la Mutua para que haga la reclamación de contingencia común a profesional.

  1. Solicitar y rellenar una hoja de reclamaciones en la Mutua. O bien a través de la dirección de la Oficina Virtual de Reclamaciones.

  2. Acudir al médico de la Seguridad Social para solicitar la baja por contingencias comunes, explicando lo ocurrido en la Mutua.

  3. Ponerse en contacto con los Servicios Jurídicos del Sindicato.

  4. A través de la Inspección Medica solicitar al Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) una revisión para que determine el origen laboral o no de la baja. Si la empresa se niega a emitir parte de accidente, se deberá poner en conocimiento de la Inspección de Trabajo. Si no estás de acuerdo con la resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, puedes recurrir judicialmente, cuida los plazos.
  1. El médico de la Mutua nos tiene que dar un informe donde explique las razones que tiene para derivarnos a la Seguridad Social y acudiremos al médico de cabecera.
    Lo que intentan las mutuas es esconder un accidente o lesión en el trabajo.
    2. No estando conformes presentaremos un escrito ante la Seguridad Social solicitando la determinación de contingencia (accidente de trabajo /enfermedad profesional)
    3. La Seguridad Social valorara si la baja es por enfermedad común o por causa profesional. La resolución se podrá impugnar. Cuida los plazos.

La Mutua no tiene facultades para dar el alta médica de la Seguida Social.
Lo que si puede es elaborar una propuesta motivada de alta al médico de cabecera, y este comunicar a la Mutua y al Instituto Nacional de la Seguridad Social la emisión del alta o su denegación.

Sí se desestima la propuesta de alta de la mutua o no se contesta en forma y plazo la mutua podrá solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social que deberá contestar en 4 días (hay un periodo transitorio hasta enero 2015 son 8 días). El alta del Instituto de Evaluaciones Medicas, es de efecto inmediato, es decir que al día siguiente nos tenemos que incorporar a nuestro puesto de trabajo. En este caso podemos impugnar el alta ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social y posteriormente en el Juzgado.

Los partes de baja se ajustan a la previsión de la duración de la baja.
Los médicos disponen de unas tablas de orientación de la duración estándar de la baja según la patología.

Atendiendo a la información que consta en la página web de la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo, podéis consultar la normativa vigente pinchando en el siguiente enlace:

http://www.amat.es/mutuas/normativa.3php

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